Žiadosť vyplňte veľkými písmenami.
Žiadosť
o voľbu poštou
pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2016
Ministerstvo vnútra Slovenskej republiky 
odbor volieb, referenda a politických strán
Drieňová 22
826 86	Bratislava 29
SLOVAK REPUBLIC
Podľa   § 59 ods. 1   zákona   č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov žiadam o voľbu poštou pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2016 a o zaslanie hlasovacích lístkov a obálok na adresu:
Meno:		

Priezvisko:		

Rodné priezvisko:		

Rodné číslo:		
Ulica:		

Číslo domu:		

Obec:		

PSČ:		

Štát:		
Prílohy:
-	čestné vyhlásenie voliča, že nemá trvalý pobyt na území Slovenskej republiky.
-	fotokópia časti cestovného dokladu Slovenskej republiky s osobnými údajmi voliča
alebo fotokópia osvedčenia o štátnom občianstve Slovenskej republiky voliča.

V				

Dátum:			
Podpis: